| Sygnatura | Data zgłoszenia | Dane ucznia (Imię, nazwisko, klasa) | Kategoria zdarzenia (hasłowo) | Podjęte działania (Sąd/Policja/ Rodzice/Plan Pomocy) | Podpis Koordynatora SOM |
| SOM/01/2026 | … | … | … | … | … |
Instrukcja dla pedagoga szkolnego:
- Rejestr jest prowadzony w formie papierowej i stanowi centralną, poufną ewidencję zdarzeń w szkole.
- Rejestr należy bezwzględnie przechowywać w zamkniętej na klucz szafie w gabinecie pedagoga szkolnego, uniemożliwiając dostęp osobom nieuprawnionym. Dokument jest dostępny wyłącznie dla uprawnionych pracowników (dyrektora szkoły, wicedyrektora oraz pedagoga szkolnego).
- Każdy wpis w rejestrze musi być ściśle skorelowany z numeracją referencyjną sporządzanych Kart Interwencji (notatek).
UNIWERSALNY WZÓR KARTY INTERWENCJI (NOTATKI)
| Data i godzina zdarzenia / zgłoszenia: | |
| Osoba sporządzająca / przyjmująca zgłoszenie: | |
| Dane małoletniego (imię, nazwisko, klasa): | |
| Opis stanu faktycznego (obiektywne fakty, załączone dowody elektroniczne): | |
| Podjęte natychmiastowe działania zabezpieczające: | |
| Informacja o powiadomieniu rodziców / opiekunów: | |
| Dalsze kroki (Czy wdrożono Plan pomocy małoletniemu i zapewnienia bezpieczeństwa?): | [ ]TAK – data wdrożenia: ………………. [ ]NIE – uzasadnienie: |